Current choroidal imaging findings in central serous chorioretinopathy

这是一篇眼科影像学综述，主角是中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSCR）背后的脉络膜。作者按系统检索把荧光素血管造影到扫频源 OCT、en face、OCTA 的多模态证据收拢成一份"脉络膜影像发现清单"：厚度、血管指数（choroidal vascularity index，CVI）、高反光点、流空区、涡静脉，各指标在急性、慢性与对侧眼之间如何分布、又如何相互解释。对想快速了解 CSCR 影像标志物现状的读者，这是一份很合适的框架性读物。

研究背景

CSCR 好发于中年男性，病变累及脉络膜与视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE），以黄斑区神经感觉层的浆液性脱离伴一个或多个渗漏点为特征，可自行缓解、复发或转为慢性（罕见的大泡型由 Sartini 等描述）；与妊娠、糖皮质激素使用和阻塞性睡眠呼吸暂停相关。"central"一名即来自黄斑受累导致的视力下降。机制上，盐皮质激素受体（mineralocorticoid receptor，MR）通路假说最受关注：生理状态下糖皮质激素以基础水平占据 MR，而 MR 激活物（醛固酮、皮质酮）会上调内皮舒血管钾通道 KCa2.3，引起脉络膜血管扩张与渗漏，糖皮质激素还可作用于视网膜 Müller 细胞的离子/水通道；遗传易感性亦有提及。现有证据承认 CSCR 发病涉及脉络膜血管及其血管运动控制，视网膜下积液正是经由脉络膜功能障碍基础上被破坏的视网膜-脉络膜界面渗漏所致，"脉络膜高渗透性"（hyperpermeability）是核心描述。

当时的已知是：多种成像手段——荧光素血管造影（fluorescein angiography，FA）、吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）、自适应光学扫描激光检眼镜（adaptive optics scanning laser ophthalmoscopy，AO-SLO）、眼底自发荧光（fundus autofluorescence，FAF）、OCT（谱域 SD 与扫频源 SS 两种）及 OCT 血管成像（OCTA）——各自积累了 CSCR 的特征性发现。缺口在于：各技术在鉴别 CSCR 与其他引起黄斑水肿的脉络膜视网膜病变时的敏感性与特异性研究很少，哪些影像特征组合起来才能"确诊" CSCR 尚无定论，改为：已有CVI、脉络膜厚度和HRDs等定量候选标志物，但其诊断敏感性、特异性、跨研究一致性及预后效度仍缺乏充分验证。

研究思路

作者的策略是把"脉络膜"当作 CSCR 的主变量，按影像模态分层组织证据：先给经典造影与 AO-SLO 的定性图景，再进入定量的脉络膜分层（厚度与血管指数），然后逐个引入能突破单切面局限的新技术——宽场扫描（wide-field）提供周边视野、en face 成像提供逐深度切层、OCTA 提供毛细血管层血流，最后落到两个新兴量化指标（高反光点计数与 Haller 层自动分割）上。检索采用 Ovid、EBSCO、MEDLINE 与 PubMed（1977 年至 2020 年 6 月 30 日），六个检索式围绕"CSCR + 生物标志物 + 影像 + 自发荧光 + 脉络膜毛细血管 + OCTA"展开；只纳入报告原始临床数据的文章，非英语文献仅在附有英文摘要时纳入，并补充首轮入选文章的参考文献；提取信息包括疾病描述、与 CSCR 的异同、临床特征及各模态下的脉络膜发现。这样组织的好处是每讨论一个新模态，读者都能直接知道"它比已有模态多看见了什么"。

方法

这是综述而非实验研究，故"方法"主要是检索与证据组织方式（见上）。不过文中对各影像技术的原理交代得相当细，读到结果必需的要点包括：SD-OCT 是 CSCR 诊断的主力，可显示黄斑区神经感觉视网膜与 RPE 的分离（神经感觉层脱离）及脉络膜厚度增加；EDI（enhanced depth imaging，深度增强成像）把脉络膜置于零延迟线附近以获得清晰的脉络膜断层；扫频源 OCT 用约 1050 nm 的长波长光源扫描窄波段，减少灵敏度衰减，从而看清 RPE 之下的脉络膜与巩膜；宽场 OCT 主视方向可达 80°，手工拼接可达 200°；en face OCT 将谱域技术与横向共聚焦结合，按指定深度输出横向切层（本研究中每 3.5 µm 提取一层，或按 5 µm 间隔用结构相似性指数、Hessian 分析与张量投票识别 RPE-Bruch 复合体与脉络膜-巩膜界面，再以自适应直方图均衡增强血管腔与间质的对比并二值化，二值化结果由互盲的独立观察者复核）；OCTA 检测移动血细胞造成的信号变化，是目前唯一能无创显示脉络膜毛细血管层（choriocapillaris）血流的技术，其"流空区"（flow void）反映该处检测不到血细胞流速。CVI 定义为 OCT 断层上脉络膜血管腔总面积与脉络膜总面积之比。

主要结果

1. 脉络膜厚度在 CSCR 中增加、且以 Haller 层（大血管层）为主贡献者。急性、慢性 CSCR 与正常眼的中央凹下脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）分别为 360±94.7、338.4±86.9 与 277.7±46.8 µm（p=0.0001）；增厚在鼻侧 750 µm 处显著（急性 p=0.006、慢性 p=0.008）而颞侧不显著，提示随访须固定测量位点。视网膜下积液消退只贡献了 Haller 层厚度不到 50% 的下降，故脉络膜间质水肿被认为是增厚的主要来源。另有 173 例慢性 CSCR 研究显示患眼与对侧眼厚度无显著差异——对侧眼并非"正常眼"，体现 CSCR 的双侧性。

2. CVI 随疾病活动性升高、且对侧眼亦异常。78 眼（39 例患者）研究显示：活动期、缓解期、正常对侧眼与年龄匹配健康眼的 CVI 分别为 70.54±0.15、65.14±0.1、67.42±0.08 与 65.18±0.2（p<0.0001），SFCT 分别为 474.63±148.52、374.6±65.13、401.63±124.30 与 278.5±65.31 µm；活动期较对侧眼升高（p<0.0001），对侧眼又较健康眼升高（p<0.0001）。CVI 变化可能提示疾病缓解或治疗反应。急性期治疗方面，早期激光光凝与观察对照的 30 例研究显示两组形态学无显著差异（CVI 组间差异在 3 个月显著、6 个月时消失，原文此处表述略显含混），即无证据支持急性期激光对脉络膜形态有额外获益；非消退性、复发与慢性病例则可选择半量光动力疗法、阈下微脉冲激光、MR 拮抗剂或经瞳孔温热疗法。

3. 健康眼脉络膜血管分布有稳定的地形，黄斑 CVI 最低。宽场扫频源 OCT 显示健康眼 CVI 以鼻侧最高（50.84±5.64），其次为下方 > 颞侧 > 上方，黄斑最低（40.01±7.67，p<0.01）；可影响 CVI 的因素（年龄、性别、屈光、眼压、眼轴、平均动脉压与眼灌注压）中只有年龄有显著负效应（系数 −0.004）。脉络膜厚度同样呈地形差异：经中央凹的垂直扫描厚于水平扫描（331.2±76.34 vs 245.79±55.38 µm），黄斑区在两条子午线上都是最厚、大血管层最厚的区域——作者归因于黄斑的高代谢需求完全由脉络膜供应。CSCR 眼中 SFCT 在黄斑水平最高（478±114 µm），上周边 367±94、下周边 257±103、鼻侧 431±121、颞侧 280±88 µm。

4. en face 与 OCTA 把病变定位于"大血管扩张压迫内层"。en face 深度增强扫频源 OCT 的 15 眼研究显示全部患眼 RPE 层信号缺失（对应 RPE 脱离/缺失），53% 在毛细血管层与 Sattler 层有局灶性血管扩张、47% 在 Sattler 层弥漫扩张，而 Haller 层 80% 为弥漫性扩张；健康眼 49.2% 呈"人字纹"、急慢性 CSCR 合计 48.8% 呈"网状"排列。CVI 沿脉络膜深度递增：急性在 75% 深度达峰、慢性在 50% 深度达峰，但两者全层平均 CVI 无显著差异（47.97±1.25 vs 48.24±1.94），且 25%–75% 深度均显著高于毛细血管层与脉络膜-巩膜界面（p<0.001，Bonferroni 校正）。OCTA 则显示患眼毛细血管层流空区总面积大于对照，且从急性到复发再到慢性随病情加重而递增；流空区多位于大脉络膜血管上方，被解释为大血管对毛细血管层的局部压迫造成灌注缺损继而 RPE 改变；急性 CSCR 消退后 OCTA 所见可恢复正常。慢性 CSCR 中 OCTA 检出新生血管膜优于常规造影。

5. 涡静脉淤滞与高反光点给出新的机制与病程线索。一项回顾性对照研究显示 100% 的 CSCR 患眼存在不对称的优势涡静脉（vortex veins）扩张，而正常眼仅 38%；作者借该项研究推测：毛细血管层小叶在收集小静脉汇入淤滞的涡静脉分支处发生高渗透，优势静脉淤滞减慢动脉血流从而导致渗漏。脉络膜高反光点（hyperreflective dots，HRDs）与 SFCT、中央黄斑厚度及神经感觉脱离高度相关，急性（139.4±29.9）显著多于慢性（124.9±28.1，p=0.04），与年龄及 SFCT 负相关，与病程长短无关；其细胞起源不明，被归因于视网膜与脉络膜的炎症反应，急性期更多可能反映正在进行的神经感觉脱离。Haller 层自动分割研究则确认患眼 Haller 层显著厚于对侧眼与健康眼而毛细血管层/Sattler 层无差异，自动算法（扩展极小值变换+分水岭分割）的 dice 系数达 89.48%。

图注解读

图 1 · CSCR 的多模态成像总览

原文图注：Figure 1. Multimodal imaging in central serous chorioretinopathy (CSCR)—right color fundus photograph (A) showed pocket of subretinal fluid involving fovea. Fluorescein angiography (FA) (B,C) showed ink-blot leakage superior to fovea. Indocyanine green angiography (ICGA) showed increased fluorescence with focal late leakage superior to the fovea (D). Swept source optical coherence tomography showed neurosensory detachment involving fovea with increased subfoveal choroidal thickness.

这是一张四联拼图，同一只眼从四个模态各取一帧：彩色眼底照相（A）显示累及中央凹的视网膜下积液袋；FA（B,C）显示中央凹上方的"墨渍样"渗漏点；ICGA（D）显示荧光增强伴中央凹上方局灶性晚期渗漏；扫频源 OCT 显示累及中央凹的神经感觉层脱离伴中央凹下脉络膜增厚。读图时按"功能—血管—结构"顺序看：眼底照相给宏观积液、FA 定位渗漏、ICGA 揭示脉络膜高渗透背景、OCT 给出脱离与脉络膜增厚的定量截面。它为全文各节的发现提供了标准参照系。

图 2 · CVI 的计算流程

原文图注：Figure 2. Choroidal vascularity Index (CVI): montage showing the process of CVI calculation. Top scan shows neurosensory detachment in an eye with CSCR; middle scan shows choroidal boundaries using automated algorithm; and bottom scan shows the binarized image of the choroid with CVI of 0.6491.

三步拼图演示 CVI 怎么算：顶层是 CSCR 患眼带神经感觉脱离的原始 OCT 断层；中层是算法自动勾出的脉络膜上下边界；底层是二值化后的脉络膜图像，血管腔与间质被分成黑白两类，该例 CVI=0.6491（血管腔面积占脉络膜总面积约 65%）。理解这张图就理解了主要结果第 2 条里所有 CVI 数值的来源——CVI 不是血管密度，而是单条断层内血管腔面积占比，因此对成像质量与分割边界都敏感。

图 3 · 宽场 OCT 的水平与垂直扫描

原文图注：Figure 3. Wide-field optical coherence tomography: the infra-red image on the left side showing the horizontal and vertical scans passing through the fovea of an eye with CSCR. Wide-field optical coherence tomography scans on the right side shows presence of neurosensory detachment in horizontal (top) and vertical (bottom) scans.

左侧红外参照图标出穿过 CSCR 患眼中央凹的水平与垂直扫描线，右侧为对应的宽场 OCT 断层（上为水平、下为垂直），两幅断层都可见神经感觉层脱离。宽场成像的意义在于突破常规 OCT 约 30° 的视野：文中引用的量化结果显示 CSCR 的脉络膜增厚并非均匀分布（黄斑 478 µm、上周边 367、下周边 257、鼻侧 431、颞侧 280 µm），只有看得足够广才能定位病变相对周边的厚度梯度。它支撑主要结果第 3 条。

图 4 · en face 脉络膜血管度分析

原文图注：Figure 4. En face choroidal vascularity: multiple en face scans obtained at 40, 300, 380 µm from the Bruch's membrane top to bottom respectively (left side). The middle column shows en-face scans following shadow removal. The right column shows corresponding binarized scans. The bottom horizontal B scan shows the neurosensory detachment of the same eye with CSCR.

三行三列的矩阵：左列为自 Bruch 膜以下 40、300、380 µm 深度提取的 en face 原始断层（大致对应毛细血管层、Sattler 层与 Haller 层），中列为去除投影伪影（shadow removal）后的同层图像，右列为二值化结果；底部横断面 B 扫描显示同一只眼的神经感觉脱离。读图要点是深度递进中血管形态的变化——浅层细密、深层大血管网格——以及二值化如何把"哪些像素算血管"变成可量化的面积比。这张图支撑主要结果第 4 条关于 CVI 沿深度分布的说法。

图 5 · OCTA 显示脉络膜毛细血管层流空区

原文图注：Figure 5. Optical coherence tomography angiography (OCTA) of an eye with CSCR. Choriocapillaris slab (Above) of OCTA scan above showing choriocapillaris flow void areas (dark areas) and corresponding cross-sectional scan (Below) showing the scan location at the choriocapillaris level.

上图是 OCTA 的毛细血管层（choriocapillaris）切层，暗区即"流空区"（flow void）——该处检测不到血细胞流速；下图是对应的横断面扫描，标出切层在毛细血管层的取样位置。结合正文：流空区总面积在患眼大于年龄匹配对照、随急性→复发→慢性递增，且空间上位于大脉络膜血管上方，被解释为大血管压迫造成毛细血管层灌注缺损。这是"大血管扩张压迫内层"机制假说（主要结果第 4 条）最直观的影像证据。

图 6 · 脉络膜高反光点的计数流程

原文图注：Figure 6. Choroidal hyperreflective dots: montage showing the process of choroidal hyperreflective dots (HRD) calculation. Top scan shows neurosensory detachment in an eye with CSCR; middle scan shows choroidal boundaries using automated algorithm; and bottom scan shows the yellow hyperreflective dots of the choroid (HRD = 166).

与图 2 平行的三步流程，只是对象换成了高反光点（HRDs）：顶层为带神经感觉脱离的原始断层，中层为算法确定的脉络膜边界，底层以黄色标记脉络膜内检测出的 HRDs，本例计数 166。HRDs 被认为是 RPE 浆液性脱离与代谢支持不足产生的细胞碎片，急性期计数（139.4±29.9）显著高于慢性期（124.9±28.1，p=0.04）。这张图支撑主要结果第 5 条中 HRD 作为活动性标志物的一部分，也顺带说明 AO-SLO 虽能定位视网膜内 HRD，但尚无量化的统一方法。

图 7 · Haller 层的分层测量

原文图注：Figure 7. Haller's layer measurements: scan showing neurosensory detachment with demarcation of various layers of choroid. Large choroidal vessels are marked, and three layers of the choroid are marked.

一幅 OCT 断层，显示神经感觉脱离并标出脉络膜各层的分界：大脉络膜血管被逐一标注，脉络膜三层（毛细血管层、Sattler 层中型血管、Haller 层大血管）分别圈定。读图要点是 Haller 层在整体脉络膜厚度中的占比——EDI-OCT 对照研究显示患眼 Haller 层显著厚于对侧眼与健康眼，而另外两层无差异，故 Haller 层是脉络膜增厚的主要贡献者，也可能是比总厚度更灵敏的活动性指标。人工测量的观察者间信度较低（0.795），这正是自动分割算法（dice 系数 89.48%）被发展的动机。它支撑主要结果第 1 条与第 5 条。

讨论

这篇综述的"讨论"落在未来方向与局限两小节。作者认为脉络膜成像的进展已把可视化推到接近显微水平：AO-ICG（自适应光学联合吲哚菁绿血管造影）可在细胞水平显示毛细血管层与外层视网膜；激光多普勒全息术（laser Doppler holography）是最新手段，通过多普勒展宽光束与单色参考光束之间的谱分析成像，不仅比传统 ICG 图像更好，还能区分脉络膜动脉与静脉——这是 ICG 做不到的。这些技术将深化对肥厚性脉络膜（pachychoroid）疾病尤其是 CSCR 的理解。结论部分把全文的落点收为"影像标志物清单"：CVI、脉络膜厚度与 HRDs 是早期检出与预后判断的关键指标，宽场 OCT 与 en face OCT 则可用于彻底评估无症状的对侧眼以指导治疗决策。局限方面，作者明确承认检索数据库（Ovid、EBSCO、MEDLINE、PubMed，1977–2020）未能覆盖所有相关脉络膜发现；文中未详述各指标跨研究的一致性与偏倚评估，叙述整体上以"发现汇总"为主，这也是此类专题综述的通例。与文献的对话体现在每节引用的原始研究（如 Agrawal 的 CVI 奠基工作、Hiroe 与 Kishi 的涡静脉研究、Savastano 的 Haller 血管排列分类），不过综述本身没有做证据分级的正式讨论。

一句话总结

（我自己的判断）这篇综述真正把脉络膜从 CSCR 的"背景板"推成了主角：厚度、CVI、HRD、流空区、涡静脉这五组指标拼出了一张自洽的病理图景——大血管层扩张、间质水肿、毛细血管层被压迫渗漏。诊断价值已经落地，但在我看来多数证据仍是横断面的、算法与测量位点各家不一，把它们当"预后标志物"用之前还需要纵向验证；这篇综述自己也承认了检索覆盖的缺口。